重要事項説明書

１、施設の概要
（１）施設の名称等
施設名　　　　　介護老人保健施設　　まゆ玉
開設年月日　　　平成１６年３月１日
所在地　　　　　群馬県伊勢崎市長沼町２６６４－１
電話番号　　　　０２７０－４０－３５１１　　　FAX　０２７０－４０－３３５１
管理者名　　　　岩波　宏明
介護保険指定番号　　　介護老人保健施設　（１０５０４８００３５）

（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、ノーマライゼーションの思想のもと医療スタッフ・介護スタッフ・リハビリスタッフにより障害を持った高齢者の方が能力や意欲を回復させ住み慣れた地域と家庭に復帰できるよう支援することを目的とした施設です。また、利用者・ご家族さらには地域の方に理解していただける施設を常に目指し利用者が安心して利用できる療養環境とサービスを提供する施設です。さらに短期入所療養介護・通所リハビリテーションサービス及び介護予防サービスを提供し在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って当施設では、以下のような運営方針および施設方針を定めていますのでご理解いただいた上でご利用ください。

〔介護老人保健施設　まゆ玉の運営方針〕
１． 福祉国家を担う機関として障害を持った高齢者の方が施設内だけでなく地域社会の中で生活できるよう能力と意欲を回復させ社会生活に適用できるように支援する。
２． 在宅介護サービス及び介護予防サービス（通所リハビリ・ショートステイ）をより充実させることにより障害をもった高齢者が家族とともに地域社会の中で生活しながら心身の機能を開発し充実した老後の生活を送れるよう支援する。
３． 利用者が安心して入所できる明るく、家庭的雰囲気作りに努め気軽にくつろげる憩いの場としてご家族の方や地域の方に開かれた施設運営に努める。
４． 利用者が社会復帰できるように関係自治体・地域包括支援センター・各種団体と連携し地域の福祉増進のため積極的な啓蒙活動に取り組む。

〔介護老人保健施設　まゆ玉の施設方針〕
・地域社会の中で生活できる能力と意欲を回復させ社会生活に適用できるよう支援する。
・在宅介護サービスを充実させることで地域社会の中で生活しながら心身の機能を維持、
開発し充実した生活を送れるよう支援する。

（３）施設の職員体制

	常勤	非常勤	夜勤	業務内容
医師	１名	１名		利用者の医学的身体管理
看護職員	１１名	０名	１名	日常の医療的ケア
薬剤師	１名	０名		薬の調剤、管理
介護職員	４４名	３名	４名	日常のケア
支援相談員	３名			利用者、家族の相談窓口
理学療法士	４名			リハビリテーション
作業療法士	３名			リハビリテーション
管理栄養士	１名	１名		利用者の栄養管理
介護支援専門員	１名			ケアプラン作成
事務職員	３名			運営管理・保険請求事務

（４）入所定員数　９９名
療養室　（　個室…１８室　４人室…１８室　３人室…３室　）

（５）通所定員　　５５名

２、サービス内容
①　施設サービス計画の立案
②　短期入所療養介護計画及び介護予防短期入所介護計画の立案
③ 通所リハビリテーション計画・介護予防通所リハビリテーション計画の立案
④　食事　（心身の状態の維持・改善の基礎となる栄養管理サービス及び栄養ケアマネジメント等のサービス提供を行う。）
[朝食]　 ７時４０分～ ８時３０分
[昼食]　１１時４５分～１２時４５分
[夕食]　１７時４５分～１８時４５分
（食事は原則として食堂でお取りいただきます。）
⑤　入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には、特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低二回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状況に応じて清拭となる場合があります。）
⑥　医学的管理・看護
⑦　介護（退所時の支援も行います。）
⑧　機能訓練（原則としてリハビリテーション室で行いますが、施設内でのすべての活動がリハビリテーション効果を期待したものです。）
⑨　相談援助サービス
⑩　利用者が選定する特別な食事の提供
⑪　理美容サービス（１ヵ月に1回以上実施します）
⑫　基本時間外施設利用サービス（何らかの理由により、ご家族のお迎えが居宅介護サービス計画で定められた通所リハビリテーション利用時間の終了に間に合わない場合に適用）
⑬　行政手続および代行（介護保険更新申請）、不在者投票実施施設
⑭　その他
※　上記サービスの中には、利用者の方から基本料金（介護保険本人負担額）とは別に利用料金が必要となる場合もありますので詳細については、支援相談員にご相談ください。

３、通所リハビリの営業日及び営業時間
営業日は毎週月曜日から土曜日（１２月３０日から１月３日を除く）です。
営業時間は午前８時３０分から午後５時３０分です。ただしご利用者様及び当該居宅サービス計画の作成を担当する介護支援専門員の意向を尊重し提供時間の延長の必要性が認められた場合はこの限りではありません。

４、協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき利用者の状態が急変した場合等には速やかな対応を図れる体制を整えております。
《　協力医療機関　》
名称　　　　伊勢崎佐波医師会病院
住所　　　　群馬県伊勢崎市下植木４８１
《　協力歯科医療機関　》
名称　　　　医療法人社団　康寧会　立川歯科医院　伊勢崎診療所
住所　　　　群馬県伊勢崎市富塚町２９３－３　パレス本丸１０４
◆　緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「利用契約書」にご記入いただいた連絡先に連絡いたします。

５、施設利用にあたっての留意事項
・ 個室を利用する場合には、予め特別な室料についての利用料金の説明を行い利用者及び扶養者、連帯保証人の同意を得た上で個室の「利用同意確認書」を提出して頂きます。
・ 面会時間は　午前８：３０～午後８：００です。
・ 外出、外泊については、社会との関わりを継続させ在宅復帰支援を促進するためにも積極的に取り組んでおりますが、その際、施設の許可なく（緊急、急変時を除く）他の医療機関を受診することは原則禁止です。
また、外出、外泊については「外出外泊届け」が必要となりますので、必ず支援相談員もしくは、事務職員へ事前にお申し出下さい。
・ 飲酒は、原則禁止ですが医師の指示のもと場合により許可することもあります。
・ 喫煙は、禁止です。
・ 設備・備品の利用について利用者の責に帰すべき事由により設備、備品が破損等した場合弁償して頂くことになります。
・ 所持品・備品・飲食物等の持ち込み、および現金等、貴重品の持ちこみは原則禁止です。
★飲食物については、節度ある量であれば持込は可能ですが、その都度、支援相談員、
もしくは、施設職員に必ずお聞きください。
・ 宗教活動は施設においては禁止です。
・ ご利用者様間、ご家族様間での食品・物品等の授受はご遠慮ください。
・ 体調不良時、飲酒後等のご面会はお断わりしております。

６、非常災害対策
・ 防災設備　　スプリンクラー、消火器、消火栓等、消火用散水栓、防災設備完備
・ 防災訓練　　昼間・夜間総合訓練、年２回実施

７、禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために利用者やご家族様の「営利行為や宗教の勧誘および特定の政治活動」は禁止します。

８、要望及び苦情等の申し出
当施設には、介護保険サービスの利用に関する支援相談の専門として支援相談員が勤務していますのでお気軽にご相談ください。
窓口・連絡先　０２７０－４０－３５１１
また、備え付けの用紙にて所定の場所に設置してある「ご意見箱」に投函して申し出ることも出来ます。
その他、介護保険相談窓口：群馬県国民健康保険団体連合会（国保連）
（連絡先：０２７－２９０－１３２３）
：伊勢崎市役所　介護保険課
（連絡先：０２７０－２７－２７４２）
：太田市役所　長寿あんしん課
（連絡先：０２７６―４７―１８５６）
：玉村町役場　介護保険課
（連絡先：０２７０－６４－７７０５）
：本庄市役所　介護保険課
（連絡先：０４９５－２５－１７１９）

９、提供するサービスの第三者評価の実施　：　無

１０、その他
当施設についての詳細は、パンフレット・ホームページをご確認ください。
【ホームページアドレス　http://www.mayudama.or.jp/　】

１１、個人情報の保護
利用者への説明と納得に基づくサービス提供（インフォームド・コンセント）や個人情報の保護に積極的に取り組んでおりますので、その取り扱いに関しては、個人情報の利用目的を定め別紙の「介護・看護診療情報の提供」および「個人情報保護に関するお知らせ」にて説明し利用者の同意の上で情報提供を行います。

１２、利用料金
基本料金
施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。）

1．介護サービス費　（単位）　<通所リハビリにおいては７時間以上８時間未満>

	入所		短期入所		通所リハビリ
	従来型個室	多床室	従来型個室	多床室
要介護１	７１４	７８８	７５２	８２７	７０８
要介護２	７５９	８３６	７９９	８７６	８４１
要介護３	８２１	８９８	８６１	９３９	９７３
要介護４	８７４	９４９	９１４	９９１	１,１２９
要介護５	９２５	１,００３	９６６	１,０４５	１,２８２

２．介護予防サービス費　（単位）

	介護予防　短期入所		介護予防　通所リハビリ
	従来型個室	多床室
要支援１	５７７	６１０	２,０５３／月
要支援２	７２１	７６８	３,９９９／月

＜入所サービス＞
１．入所における各加算について
＊地域区分は７級地（1単位10.14円）の計算になります。
＊在宅復帰・在宅療養支援機能加算として３４単位/日加算されます。
＊栄養マネジメント強化加算として説明を受けて同意した日から11単位/日加算されます。
＊サービス提供体制強化加算として２２単位/日加算されます。
＊夜勤体制加算として２４単位/日加算されます。
＊認知症専門ケア加算として３単位/日または４単位/日加算されます。
＊緊急時施設療養費として１月に３日を限度として５１８単位/日加算されます。
＊緊急時特定治療として、所定の医療行為算定額が加算されます。
＊安全対策体制加算として２０単位/回加算されます。
＊科学的介護推進体制加算として４０単位/月または６０単位/月加算されます。
＊ターミナルケア加算として死亡日（１，６５０単位/日）、死亡日前日、死亡日前々日（８２０単位/日）、死亡日以前４～３０日（１６０単位/日）、死亡日以前３１～４５日（８０単位/日）に加算されます。
＊入所前後訪問指導加算として４５０単位/回または４８０単位/回加算されます。
＊退所時に退所後の在宅生活での指導を行った場合は、下記の料金が加算されます。
・退所時指導を行った場合（試行的退所時指導加算）　　４００単位/回
・主治医に情報提供を行った場合（退所時情報提供加算）５００単位/回
・居宅介護支援事業所に情報を提供し当該事業者と連携して入退所前の
居宅サービスの利用に関する調整を行った場合（入退所前連携加算）６００単位/回
・訪問看護に対して指示を行った場合（訪問看護指示加算）３００単位/回
・外泊された場合は１月に６日を限度として所定金額に代えて３６２単位/日となります。
なお、外泊時に当施設の在宅サービスを利用した場合には１月に６日を限度として
８００単位/日となります。

２．その他の個別加算について
＊経口移行加算として２８単位/日加算されます。（入所より１８０日以内）
＊経口維持加算として４００単位/月または５００単位/月加算されます。
＊口腔衛生管理加算として９０単位/月または１１０単位/月加算されます。
＊療養食加算として６単位/回加算されます。
＊初期加算（入所後３０日以内）として３０単位/日加算されます。
＊自立支援促進加算として３００単位/月加算されます。
＊若年性認知症入所者受入加算として１２０単位/日加算されます。
＊認知症情報提供加算として３５０単位/回加算されます。
＊認知症行動・心理症状緊急対応加算として入所利用開始日より７日間を限度として２００単位/日加算されます。
＊地域連携診療計画情報提供加算として３００単位/回加算されます。
＊所定疾患施設療養費加算として１月に１回１０日を限度に４８０単位/日加算されます。
＊低栄養リスク改善加算として３００単位/月加算されます。
＊かかりつけ医連携薬剤調整加算として２４０単位/回加算されます。
＊排せつ支援加算として１００単位/月加算されます。
＊褥瘡マネジメント加算として１３単位/月加算されます。
＊再入所時栄養連携加算として２００単位/月加算されます。
３.リハビリテーションの加算について
＊短期集中リハビリテーション実施加算として入所後３ヶ月以内において実施日当り２４０単位/日加算されます。
＊認知症短期集中リハビリテーション実施加算として入所後３ヶ月以内に限り週３回を限度として実施日当り２４０単位/日加算されます。
＊リハビリテーションマネジメント計画書情報加算として３３単位/月加算されます。
４．食　費　＜入所および短期入所共通＞について
朝食５５０円　昼食６４０円　夕食６４０円　　（1日当り　１，８３０円）
★介護保険負担限度額認定者は、認定証に記載された食費をお支払い頂きます。
５．居住費・滞在費　＜入所および短期入所共通＞について
１日当り　従来型個室　　　　1，６６８円
１日当り　多床室　　　　　　　,５３０円
★介護保険負担限度額認定者は、認定証に記載された居住費をお支払い頂きます。
６．個室の特別な室料　＜入所および短期入所共通＞について
1日当り　１,８１０円　(消費税別途)
７．居室への持ち込み電化製品の電気使用代　＜入所および短期入所共通＞について
一点当り　　５０円/日（消費税別途）
８．日用品費・教養娯楽費　＜入所および短期入所共通＞について
日用品費（トイレットペーパー・石鹸・シャンプーなど）1日当り２００円
教養娯楽費（レクリエーション用品・イベント用品など）1日当り１５０円
９．理美容代　＜入所および短期入所・通所リハビリ共通＞について
実　費　　　(別途資料をご覧ください)
１０．業者洗濯を行なった場合＜入所および短期入所共通＞について
実　費

＜短期入所療養介護サービス＞
１．短期入所における各加算について
＊地域区分は７級地（1単位10.14円）の計算になります。
＊在宅復帰・在宅療養支援機能加算として３４単位/日加算されます。
＊夜勤体制加算として２４単位/日加算されます。
＊認知症専門ケア加算として３単位/日または４単位/日加算されます。
＊個別リハビリテーション実施加算として個別のリハビリテーションを
実施した日に限り２４０単位/日加算されます。
＊サービス提供体制強化加算として２２単位/日加算されます。
＊療養食加算として８単位/回加算されます。
＊送迎を行なった場合、片道につき１８４単位/回加算されます。
＊認知症行動・心理症状緊急対応加算として入所利用開始日より7日間を限度として
２００単位/日加算されます。
＊若年性認知症利用者受入加算として１２０単位/日加算されます。
＊緊急時施設療養費として1月に３日を限度として５１８単位/回加算されます。
＊緊急時特定治療として、所定の医療行為算定額が加算されます。
＊重度療養管理加算として１２０単位/日加算されます。
＊緊急短期入所受入加算として１月に１４日を限度として９０単位/日加算されます。
＊緊急時施設療養費（緊急時治療管理）として１月に３日を限度として５１８単位/日
加算されます。
＊総合医学管理加算として利用中７日を限度として２７５単位/日加算されます。

＜通所リハビリテーション＞
１．通所リハにおける各加算について
＊地域区分は７級地（1単位10.17円）の計算になります。
＊中重度者ケア体制加算として、２０単位/日加算されます。
＊入浴介助を行なった場合、６０単位/日または４０単位/日加算されます。
＊サービス提供体制強化加算として２２単位/日加算されます。
＊若年性認知症利用者受入加算として６０単位/日加算されます。
＊栄養改善加算として1月に２回を限度として１回２００単位加算されます。
＊栄養アセスメント加算として５０単位/月加算されます。
＊口腔栄養スクリーニング加算として２０単位/回または５単位/回加算されます。
＊口腔機能向上加算として1月に２回を限度として１回１６０単位または１５０単位
加算されます。
＊科学的介護推進体制加算として４０単位/月加算されます。
＊重度療養管理加算として１００単位/日加算されます。
＊移行支援加算として施設の運営状況により１２単位/日加算されます。
２．食費（昼食）＜通所および介護予防通所共通＞について・・・４００円
３．リハビリテーションの加算について
＊リハビリテーション提供体制加算として２８単位/日加算されます。
＊リハビリテーションマネジメント加算として開始日から６ヶ月以内は８６３単位/月、
５９３単位/月のいずれか、開始日から６ヶ月以降は５４３単位/月、２７３単位/月のいずれか
が加算されます。
＊短期集中個別リハビリテーション加算としてリハビリテーションを実施した日に限
り、１１０単位/回加算されます。
＊認知症短期集中リハビリテーション加算として、開始日より３ヶ月以内、リハビリ
テーションを実施した日に限り、週２回を限度とし1日当り２４０単位、または
開始日より３ヶ月以内、月に４回以上のリハビリテーションを実施した月に
１,９２０単位加算されます。
＊生活行為向上リハビリテーション加算として開始日から６ヶ月以内は１,２５０単位/月
加算されます。
４．日用品費・教養娯楽費　＜通所および介護予防通所共通＞について
＊日用品費（トイレットペーパー・石鹸・シャンプーなど）1日当り１００円
＊教養娯楽費（レクリエーション用品・イベント用品など）1日当り　５０円
５．その他費用　＜通所および介護予防通所共通＞について
＊オムツ費用として一枚当りS:１４０円 　M:１５０円　小さめL:１５５円　L:１６０円
＊はくパンツ費用として一枚当りS:１６０円　M:１７０円 　L:１８０円 　LL:１９０円
＊尿取りパット費用として一枚当たりパワフル:５０円・ワイド:９０円・ビッグ:１２０円
＊サービス延長料金として、３０分当り１５０円加算されます。

＜介護予防通所リハビリテーション＞
１．介護予防通所リハの各加算について
＊地域区分は７級地（1単位10.17円）の計算になります。
＊サービス提供体制強化加算として要支援1：　８８単位/月加算されます。
要支援２：１７６単位/月加算されます。
＊若年性認知症利用者受入加算として２４０単位/月加算されます。
＊口腔栄養スクリーニング加算として２０単位/回または５単位/回加算されます。
＊栄養改善加算として２００単位/月加算となります。
＊栄養アセスメント加算として５０単位/月加算となります。
＊口腔機能向上加算として１６０単位/月または１５０単位/月加算となります。
＊科学的介護推進体制加算として４０単位/月加算されます。
＊事業所評価加算として１２０単位/月加算となります。

２．リハビリテーションの加算について
＊運動器機能向上加算として２２５単位/月加算となります。
＊選択的サービスを複数実施している場合には、２つで４８０単位/月、３つで７００単位/月の加算となります。
＊生活行為向上リハビリテーション加算として開始日から６ヶ月以内は５６２単位/月
加算されます。

＜その他加算・利用料について＞
＊各サービスに介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算が算定されます。
＊加算の詳細は料金表にも記載があります。
＊個人負担額は、市町村が発行する介護保険負担割合証によります。

【支払方法】
利用料は直接事務窓口にて現金でお支払い頂くか銀行振込・クレジットカード決済・口
座引き去りのいずれかの方法でお支払い下さい。利用月の翌月１５日以降に請求書・明
細書を交付し末日までに支払うものとします。(尚、ご請求は、月一回となります)

「国が定める利用者負担限度額段階（第１～３段階）」に該当する利用者等の負担額

○利用者負担は、所得などの状況から第１～第４段階に分けられ、国が定める第１～第３段階の利用者には負担軽減策が設けられています。

○利用者が「利用者負担」のどの段階に該当するかは市町村が決定します。第１～第３段階の認定を受けるには、利用者ご本人（あるいは代理人の方）が、ご本人の住所地の市町村に申請し、市町村より「介護保険負担限度額認定証」を受ける必要があります。この利用者負担段階について介護老人保健施設が判断・決定することはできません。また、「認定証」の提示がないと、いったん「第４段階」の利用料をお支払いいただくことになります。（「認定証」発行後、過払い分が「償還払い」される場合があります）

○利用者負担第１・第２・第３段階に該当する利用者とは、次のような方です。
【利用者負担第１段階】
生活保護を受けておられる方か、所属する世帯全員が市町村民税非課税で老齢福祉年金を受けておられる方
【利用者負担第２段階】
所属する世帯全員が市町村民税非課税で、かつ課税年金収入額と合計所得年金額が80万円以下の方
【利用者負担第３段階】
所属する世帯全員が市町村民税非課税で、利用者負担第２段階以外の方
（課税年金収入額が80万円超266万円未満の方など）

○利用者負担第４段階の利用者の方であっても高齢者二人暮らし世帯などで、お一人が施設に入所しその利用料を負担すると、ご自宅で暮らす方の生活が困難になると市町村が認めた方は、「利用者負担第３段階」の利用料負担となります。

○その他詳細については、市町村窓口でおたずね下さい。